Các quy định về chuyển tuyến KCB BHYT
- Đối tượng được chuyển tuyến là các trường hợp có tình trạng bệnh vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở KCB đang điều trị, được chuyển lên cơ sở KCB BHYT tuyến trên phù hợp với phạm vi chuyên môn và phân tuyến kỹ thuật theo quy định của Bộ Y tế.
- Người bệnh được chuyển đến cơ sở KCB BHYT khác, kể cả cơ sở KCB cùng tuyến chuyên môn kỹ thuật để tiếp tục điều trị trong các trường hợp vì lý do khách quan, cơ sở KCB BHYT đang điều trị không thực hiện được các dịch vụ kỹ thuật đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt.
- Giám đốc Sở Y tế thống nhất với Giám đốc BHXH tỉnh quy định việc chuyển tuyến giữa các cơ sở KCB BHYT trên các địa bàn giáp ranh trong tỉnh và với tỉnh khác.
- Người bệnh vào viện trong tình tình trạng cấp cứu thì không cần giấy chuyển viện. Tuy nhiên, sau khi cấp cứu ổn định, theo yêu cầu chuyên môn, người bệnh vẫn cần được điều trị, theo dõi, chăm sóc tiếp thì có thể được chuyển về một trong các cơ sở KCB sau: Cơ sở KCB BHYT nơi đã giới thiệu bệnh nhân đi; Cơ sở KCB ban đầu của người bệnh; Cơ sở KCB BHYT khác nếu nơi đó đồng ý tiếp nhận và điều trị (kể cả cơ sở KCB cùng tuyến chuyên môn kỹ thuật).
Các quy định về tái khám tại cơ sở KCB tuyến trên
Đối với người bệnh đã được chẩn đoán xác định là mắc một trong các bệnh mạn tính, phải điều trị dài ngày gồm: lao, ung thư, đái tháo đường, basedow, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, tăng huyết áp mạn tính, bệnh Hemophillia, suy tủy, luput ban đỏ, parkinson, HIV/AIDS; người bệnh có chỉ định sử dụng thuốc chống thải ghép sau ghép tạng; người bệnh chạy thận nhân tạo chu kỳ và một số bệnh khác theo quy định của Bộ Y tế, nếu cần tiếp tục điều trị do vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở KCB BHYT tuyến dưới, cơ sở KCB tuyến trên có thể tiếp tục hẹn bệnh nhân khám lại nhưng chỉ đến hết năm dương lịch. Cơ sở KCB cấp giấy hẹn cho lần khám sau, lưu giấy hẹn các lần khám trong hồ sơ thanh toán.
Thủ tục chuyển tuyến, tái khám
- Người bệnh khi chuyển tuyến KCB BHYT cần xuất trình thẻ BHYT có ảnh do cơ quan BHXH phát hành, trường hợp thẻ BHYT chưa có ảnh thì phải xuất trình thẻ BHYT cùng với một loại giấy tờ có ảnh hợp lệ do cơ quan có thẩm quyền cấp như chứng minh thư nhân dân, hộ chiếu, bằng lái xe, thẻ đảng viên, thẻ đoàn viên công đoàn, thẻ hưu trí, thẻ học sinh - sinh viên, cùng với giấy chuyển viện và hồ sơ của nơi đang điều trị theo quy định của Bộ Y tế.
- Trẻ em dưới 6 tuổi khi đến KCB chỉ phải xuất trình thẻ BHYT, nếu chưa có thẻ BHYT thì xuất trình giấy khai sinh hoặc giấy chứng sinh; trường hợp phải điều trị ngay sau khi sinh mà chưa có giấy chứng sinh thì thủ trưởng cơ sở KCB và cha (mẹ) hoặc người giám hộ của trẻ ký xác nhận vào hồ sơ bệnh án để thanh toán với cơ quan BHXH và chịu trách nhiệm về việc xác nhận này cùng với giấy chuyển viện và hồ sơ của nơi đang điều trị theo quy định của Bộ Y tế.
- Nếu người bệnh được chuyển tiếp đến cơ sở KCB khác, cơ sở KCB nơi chuyển bệnh nhân đi phải cung cấp bản sao giấy chuyển viện của cơ sở KCB trước đó (trừ trường hợp cấp cứu) kèm theo hồ sơ chuyển viện.
- Trường hợp đến khám lại theo yêu cầu điều trị của cơ sở y tế tuyến trên không qua cơ sở đăng ký ban đầu, thì phải xuất trình thẻ BHYT, các giấy tờ quy định như nêu trên, kèm theo giấy hẹn khám lại. Mỗi giấy hẹn chỉ có giá trị sử dụng một lần theo thời gian ghi trong giấy hẹn. Cơ sở y tế chỉ hẹn người bệnh khám lại theo yêu cầu điều trị khi vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở tuyến dưới.
Mức hưởng BHYT đối với các trường hợp KCB vượt tuyến, trái tuyến
Trường hợp người bệnh có xuất trình thẻ BHYT khi KCB nhưng không đúng cơ sở KCB ban đầu hoặc không đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định của Bộ Y tế (KCB vượt tuyến, trái tuyến) thì được hưởng quyền lợi tuỳ thuộc nơi KCB của bệnh nhân:
- 70% chi phí KCB tại cơ sở KCB đạt tiêu chuẩn bệnh viện hạng III, hạng IV và chưa xếp hạng.
- 50% chi phí KCB tại cơ sở KCB đạt tiêu chuẩn bệnh viện hạng II.
- 30% chi phí KCB tại cơ sở KCB đạt tiêu chuẩn bệnh viện hạng I hoặc hạng đặc biệt.
- Trường hợp người bệnh được chỉ định sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn, mức chi trả 30%, 50%, 70% chi phí theo phân hạng bệnh viện, nhưng tối đa không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu chung cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật đó.
- Phần chi phí chênh lệch còn lại do người bệnh tự thanh toán với cơ sở KCB.
Trường hợp người bệnh KCB tại các cơ sở KCB BHYT nhưng không trình thẻ, hoặc KCB tại cơ sở KCB không ký hợp đồng KCB BHYT (trừ trường hợp cấp cứu) được quỹ BHYT thanh toán một phần chi phí căn cứ quyền lợi theo đối tượng tham gia BHYT, phân tuyến kỹ thuật và danh mục kỹ thuật trong KCB phù hợp với hạng bệnh viện theo quy định của Bộ Y tế và chứng từ hợp lệ theo quy định của Bộ Tài chính.
Theo VnMedia